医疗费付出有何厘革？7个标题读懂医保付出方式改革最新政策

克日，国家医保局发布了按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。这是本年以来，我国医保付出方式改革的一项紧张改革办法。

医保付出方式，说白了，就是参保人在医院就医购药后，医保基金把医疗费用付出给医疗机构的方式。对医保付出方式的改革，是党和国家比年来在医保领域推行的一项紧张改革。

按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费比年来推行得怎样？升级到2.0版分组方案后有何厘革？对参保人看病就医和医疗机构的诊疗将产生什么影响？新京报记者梳理了7个方面的标题。

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按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费实行以来结果怎样？

2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》夸大要创建管用高效的医保付出机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保付出方式，推广DRG付费。

国家医保局医药管理司司长黄心宇先容，2019年起，我国启动以DRG/DIP为主的付出方式改革试点。到2021年，试点地域均进入现实付费阶段，形成了天下同一的DRG核心分组与DIP核心病种，美满了技能规范及包办规程。

2022年起，在总结试点履历的底子上，国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年付出方式改革三年举措筹划。制止2023年底，天下九成以上统筹地域开展了DRG/DIP付费，此中190个统筹地域开展DRG付费，192个统筹地域开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内全部统筹地域全覆盖。

那么，实行这项改革带来了哪些厘革？黄心宇总结了三个方面的厘革——加能人民群众就医得到感，帮助医疗机构优化收入结构，保障医保基金群众“救命钱”安全。

具体来说，改革后医疗机构诊疗举动更加规范，时间和费用消耗指数下降、匀称住院日收缩，节流了患者就医费用和时间资源。同时，DRG/DIP普遍实验下层病组（种），对一些相宜在一二级医疗机构治疗的病种实验差别级别机构“同病同付”，变动下层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。

医疗机构顺应付出方式改革要求，在控资源、降药耗上连续发力。如北京多家医院自动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，利用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为进步；上海、四川等地医疗机构不断扩大白天手术病种范围，进步了医院的运行服从；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节省医疗费用凌驾13亿元。2022年，天下三级公立医院绩效稽核结果体现，三级公立医院医疗服务收入占比力上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构连续优化。

在基金安全方面，黄心宇先容，2023年，在天下医疗服务量、住院人次数显着增长的情况下，天下根本医保付出增速保持稳定。特殊是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地域，实行DRG/DIP付出方式后，医疗举动渐渐规范，基金收支总体均衡。

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为什么要对DRG/DIP分组方案举行调解，2.0版分组是怎样产生的？

DRG和DIP付费试点初期分别利用1.0版分组方案和病种库，引导规范地方住院费用利用DRG/DIP方式付出，形成了天下同一的技能标准。

“试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案举行了微调，形成了1.1版分组方案，因此现在各地普遍利用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。”黄心宇先容，随着改革推进，一些医疗机构、医务职员反映，现行分组中有少数组别不顺应临床发展，一些地方医保部分也建议国家层面实时调解分组方案。对此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调解工作。

调解后的2.0版DRG分组，包罗核心分组409组（较之前增长33组）、细分组634组（较之前增长6组），重点调解了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包罗核心病种9520种，可以或许覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段，医疗机构普遍体现2.0版分组更符合临床现实，给予较好的评价。

“2.0版分组产生过程中，我们严酷遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部分沟通等工作步伐，进步分组方案与临床现实的贴合度。”黄心宇先容，如通过调研、邮件、国家医保信息平台等渠道广泛网络来自地方医保部分、行业（学）协会，特殊是医疗机构等上万条意见建议。这些意见紧张集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。

同时，通过医保信息平台收罗医疗机构真实历史数据，组织专家对169个都会2020年以来的医疗机构数据（约1亿条）举行统计分析。“可以说，数据来自临床，地域分布和数据体量具有较强代表性。”黄心宇说。

别的，国家医保局还开展多方论证。DRG分组方面，依托中华医学会、中华口腔医学会开展临床论证，组织统计学专家举行数据验证，多次沟通反馈，形成2.0版核心分组。DIP分组方面，通过数据聚类分析，形成开端病种库，组织医保部分、医疗机构等多方参与的论证会，告竣最大范围共识，形成2.0版病种库。

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DRG分组2.0版较之前有什么厘革，办理了哪些标题？

DRG付费是按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入多少疾病诊断干系组举行打包付费的付出方式。分组方案是DRG付费的核心技能底子，DRG技能引导组在国家医保局引导下，专注于分组方案的优化升级工作。

北京市医保局副局长白玉杰先容，“我们认真听取医疗机构、行业（学）协会、医保部分等近万条意见建议，分析5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将按病组（DRG）付费分组方案升级至2.0版，分组更加契合临床现实和医保政策导向。”

“我们时间关注临床医学的发展，在改革过程中，对临床意见比力集中的标题举行分类分析，联合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。”白玉杰说，依托中华医学会和中华口腔医学会，汇集天下临床专家聪明，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术标题举行了优化美满，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的代价导向。

以血液学科为例，将AG1异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组，分别是AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植组，和AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植组。将QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生停滞性血虚从原分组中拆分出来单独成组，对神经外科颅脑手术等组别举行告终构性优化，并增长了神经体系复合手术组等，体现出了治疗技能、疾病严厉程度等方面的差别。

同时，升级分组方法，加强统计精度。优化临床论证方式。在原有31个临床论证组独立论证的底子上，创建多专业联合论证模式，开展耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取差别专业专家的临床建议。升级统计分析方法。通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组体例过程中举行了两个“升级”：一是优化统计方法，利用“多目标，以人工智能为主”的遗传算法模子；二是引用麻醉风险分级对DRG细分组层面的严厉归并症或并发症、归并症或并发症列表举行校验，进步了定位其他诊断影响资源消耗的精准度。

别的，新方案还增长了不入组规则，进步分组科学性。分组方案2.0版增设了编码校验环节，初次体例了不作为入组条件的紧张诊断和紧张手术编码列表，将附加阐明疾病或手术情况、明白不可作为紧张诊断，以及通例小的、门诊可举行的手术操作列为清除的内容。如Z33附带妊娠状态，用于孕妇非产科就诊时附加阐明处于妊娠期，不能作为入组规则。非入组规则的体例，既精准定位了分组特性，体现了核心诊疗代价，也办理了大部分由于ICD编码本身带来的分组标题。

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DIP病种库2.0版较之前有什么厘革，办理了哪些标题？

按病种分值（DIP）付费是我国原创的、利用大数据上风所创建的医保付出管理体系，实用于医保对定点医疗机构一般住院费用的付出结算。

都城医科大学国家医保研究院副院长应亚珍向记者先容，现在已经形成了大数据全方位应用、区域总额预算管理、病种组合、分值测定、点值盘算、结算整理和羁系稽核等一整套技能规范。此中，最体现付费方式特性的是病种组合。DIP按照“紧张诊断+紧张操作”的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。

在国家医保层面，收罗天下范围内典范都会数据，形成国家病种库；各地按本地数据，形成地方病种库。原则上，地方病种库的病种应在国家病种库范围之内。

据应亚珍先容，2020年10月，DIP国家试点伊始，就发布了DIP国家病种库（1.0版）及技能规范。随着三年历史数据动态厘革、改革扩面带来的数据泉源扩大、数据管理带来的数据质量进步，医保编码版本升级，加上医疗技能发展带来的疾病治疗方式厘革，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库举行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上干系手术操作，且干系手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的，这类病例则单独成组。

为包管病种库更新的科学性、规范性，在国家医保局的同一摆设和要求下，DIP技能引导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作，遵循数据驱动、标准先行，基于客观、科学聚类，公开透明、易于比力等原则，接纳了90多个都会近5000万份住院病例，聚类形成了DIP病种库（2.0版）。

“从结果来说，2.0版病种库的紧张厘革是病种数目有所镌汰，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于调解干系手术操作规则，对应的新增病种达到了1100个。”应亚珍说。

病种库是DIP付费技能规范的底子环节。2.0版病种库满意了数据更新、编码升级等客观要求，也更好方单合了医疗技能进步及临床举动的复杂性。本次国家病种库的更新，也将更好地发挥对地方病种库创建的规范、引导作用。

“未来，还将随着一些客观因素厘革以及付出制度体系研究的不断深化，举行必要的更新升级。这也是构建管用高效医保付出机制，实现医疗、医保、医药协同发展，患者受益的紧张技能路径。”应亚珍体现。

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“特例单议”机制是什么，怎样用好这个机制？

DRG/DIP付出中的特例单议，指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技能利用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不得当按DRG/DIP标准付出的病例，医疗机构可自主向医保包办机构举行申报，包办机构组织专家对这些特殊病例举行单独稽核评议后，符合条件的可实验项目付费或调解该病例的DRG/DIP付出标准，给予合理赔偿。

国家医保局医保中央副主任王国栋表明，设立特例单议机制紧张是办理医疗机构收治少数特殊疑难复杂病症时，在规范诊疗的条件下仍旧消耗较多的医疗资源，显着偏离病组/病种付出标准的情况。

“可以说，特例单议是DRG/DIP付出中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个接济机制、兜底机制，可以或许清除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。”王国栋说。

特例单议机制是DRG/DIP付出方式改革的紧张构成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技能合理应用具有紧张意义。

据王国栋先容，早在DRG/DIP试点阶段，发布的技能规范中，就专门对特例单议举行了规定，地方医保部分也创建了相应工作机制。但是由于改革时间短、政策宣传还不敷等缘故因由，一些医疗机构、医务职员对特例单议机制不相识，有的以致不知道这个机制的存在。为更好地美满付出方式改革配套措施，充分发挥特例单议机制的增补作用，此次印发的关照专门夸大了特例单议机制，目标是让更多医疗机构和医务职员充分相识，会用也能用好特例单议。

王国栋体现，作为医疗机构，要积极参与医保部分组织的干系培训。要自动申报，哪些病例提出申请特例单议，发起的自动权在医疗机构，医院医保办作为毗连医疗机构与医保部分间的紧张桥梁，要自动帮助科室医生按步伐申报特例单议，不要有“怕麻烦、怕稽核”的心态。同时要共同做好稽核评议，医疗机构要按要求提供相应的病历资料，以便医保部分实时、快速稽核。随着特例单议流程的不断成熟美满，这将成为一项高效、顺畅的日常工作。

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DRG付费之后，对医院运行、医务职员收入有什么影响？

“江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）是一所省属三级甲等综合性医院。作为医院管理者，我对付出方式改革对医院内部管理的影响是有切身感受的。”江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）副院长宋宁宏说。

他先容，南京市2022年正式实行DRG付出方式改革，江苏省人民医院积极相应，创建了以书记、院长为组长的院内DRG向导小组。医院自动拥抱DRG改革、顺应改革，以南京市医保局“医保高铁”大数据平台为抓手，通过美满院内流程再造、低落资源消耗、加强病案质控管理等措施，DRG入组率保持100%，病案匹配率保持100%，DRG组数、总权重、CMI值、费用实时间消耗指数等核心指标均居全市前线，医保DRG年末结算有结余。

“从医院内部管理看，我有三个方面的领会。”宋宁宏说，首先是诊疗举动更加规范。医务职员按照临床诊疗技能规范和各项操作规范以及医学伦理规范等，利用相宜技能和药物，合理诊疗、因病施治。临床路径入径病例数较上年显着增长，2023年该院南京市医保患者匀称住院日为5.75天，三年间下降17%，且全年出现平稳下降趋势。

宋宁宏还提到，改革后，医务职员薪酬收入稳中有升。创建“鼓励为主、风险共担、均衡调治”机制，构建医保费用管理与医保服务质量联动的DRG绩效评价体系，体现公立医院公益性，而不是将DRG付费标准与医务职员收入直接挂钩，克制医务职员由于担心费用超标准而影响收入，2023年医务职员收入稳中有升。

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现在DRG/DIP结算整理工作盼望怎样，工作中怎样体现向医疗机构赋能？

医保基金结算整理是一项底子性工作，对于DRG/DIP付出方式改革落地，进步基金利用服从，促进医疗、医保、医药协同发展具有紧张意义。

王国栋体现，国家医保局把医保基金结算整理放在加强医保管理、赋能医药机构发展的高度，紧张做好加强医保结算的高效性、实时性，推进结算整理规范化、制度化，提升结算整理科学化、风雅化水划一三个方面的工作。

王国栋先容，本年2月，国家医保局印发《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的关照》，将“实时与定点医疗机构结算合规医疗费用”作为12个重点事项之一，并在《2024年度“高效办成一件事”包办工作指南》中，将其细化为结算申报、智能稽核、实时拨付、鼓励预付4个环节。通过调取国家医保信息平台数据、调研督导调度等方式，每月跟进把握地方结算情况，加速医保基金实时拨付。

在月结算方面，国家医保局2号令《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、3号令《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》中提出，原则上应当在定点医疗机构、定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用；国家医保局《天下医疗保障包办政务服务事项清单》（2023版）中也明白，医保部分与根本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店费用结算不凌驾30个工作日。

“我们按照文件规定，规范结算时限、进步结算服从。在年末整理方面，近两年，国家医保局均在年初印发年度整理工作关照，加强工作摆设、明白工作任务、连续督导调度。2019年实行DRG/DIP付出方式改革以来，本年初次实现在6月尾前根本完成上年度整理。”王国栋说。

在提升结算整理科学化、风雅化程度方面，科学精准体例预算。做好总额预算管理工作，联合本地人口数目及结构、参保规模及缴费程度、本地和异地就医规模、医保基金收支和结余情况等多个因素，做好医保基金预算体例工作，北京、江苏、上海等地联合现实创建了数学模子，进步总额预算体例的科学性、规范性、可操作性。

同时，做好DRG/DIP结算风雅化管理。出台DRG/DIP包办规程，规范结算整理流程，各地医保部分积极探索，普遍创建科学合理的制度框架并美满技能细节，比如创建美满医保基金结算清单质控规则，不断进步DRG/DIP结算整理数据质量；创建动态调解机制，科学合理调解权重/费率等核心要素；推进数智赋能，举行DRG/DIP智能稽核，探索开展全流程线上特例单议稽核评议工作等。

新京报记者 吴为

编辑 刘梦婕 校对 刘越